Węgrów, dnia ....................
...........................................................
(imię i  nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i  nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
...........................................................
(nr  dowodu osobistego 
lub paszportu)
...........................................................
(nr  telefonu)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Węgrowie
WNIOSEK
o  wpisanie zagranicznego aktu małżeństwa 
do polskich ksiąg stanu cywilnego
Proszę o  wpisanie załączonego odpisu aktu małżeństwa do polskich ksiąg stanu cywilnego.
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w  ..........................................
	(miasto i  kraj)
na nazwisko/nazwiska	.............................................................................................
Zdarzenie nastąpiło w	.............................................................................................
	(miasto i  kraj)
dnia ...............................................................
	(dokładna data)

Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w  księgach stanu cywilnego na terenie RP.

Proszę o  zastosowanie polskich znaków diakrytycznych.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy; osoba, która wykaże interes prawny.

Do wniosku załączam:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................

Oświadczamy, że po zawarciu małżeństwa nosimy nazwiska:
– mąż	...........................................................
– żona	...........................................................
– dziecko	...........................................................

Sposób odbioru dokumentów:
w  siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w  której złożono wniosek
na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) ................................................
w  polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i  kraj) .................................................

	...........................................	...........................................
	(podpis męża)	(podpis żony)

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 50  zł.