Węgrów, dnia ................
...........................................................
(imię i  nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i  nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
...........................................................
(nr  dowodu osobistego 
lub paszportu)
...........................................................
(nr  telefonu)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Węgrowie
WNIOSEK
o  uzupełnienie aktu stanu cywilnego
Na podstawie art.  37 ustawy z  dnia 28  listopada 2014  r. – Prawo o  aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz.  1741 z  późn.  zm.) proszę o  uzupełnienie aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*, dotyczącego
...........................................................
             (imię i  nazwisko)
sporządzonego w  Urzędzie Stanu Cywilnego pod nr  .................. z  roku ................... następującymi danymi:
...........................................................
...........................................................
zgodnie z  wcześniejszym aktem ................. nr  .............
sporządzonym w  Urzędzie Stanu Cywilnego w  .....................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39  zł.

* Niepotrzebne skreślić.